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Patientenerklärung

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    Erklärungen & Einwilligungen

    Die Kostenübernahme von orthopädischen Hilfsmitteln ist begrenzt und beträgt in der Regel:
    Orthopädische Schuhzurichtungen

    Bei erstmaliger Versorgung bis zu 3 Paar

    Bei Folgeversorgungen (frühestens 6 Monate nach der erstmaligen Versorgung) 1 Paar alle 6 Monate

    Einlagen

    bei weiteren Versorgung und einem Wechselpaar*

    bei weiteren Versorgungen (frühestens 12 Monate nach der erstmaligen Versorgung) bis zu 2 Paar alle 12 Monate**

    Kompressionsversorgung

    Die Abgabe von Kompressionsstrümpfen ist auf 2 Paar pro Jahr begrenzt.

    *) Wechselpaar nur, wenn das erste Paar mit einem positiven Ergebnis erprobt wurde.

    **) bei Kindern im Wachstum sind Ausnahmen von der Mengenbegrenzung möglich.

    Ich erkläre hiermit, dass (orthopädische Schuhzurichtungen):
    Ich erkläre hiermit, dass (Einlagen):
    Ich erkläre hiermit, dass (Kompressionsversorgung):

    Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen andere Angaben ergeben und kein Anspruch auf Kostenübernahme bestehen, verpflichte ich mich, die Kosten selbst zu tragen. Zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung kann eine wirtschaftliche Aufzahlung für höherwertige Materialien und Verarbeitung anfallen.

    Mehrkostenerklärung des Versicherten

    Form des Beratungsgesprächs:
    Mehrkostenfreie Angebote*
    Ich wurde über das mehrkostenfreie Angebot einer Hilfsmittelversorgung informiert. Die gesetzliche Zuzahlung ist hiervon unabhängig von mir zu leisten. Mir wurde eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien und für mich individuell geeigneten Produkten angeboten. Obwohl ich über diese mehrkostenfreie Versorgungsmöglichkeit aufgeklärt worden bin, wünsche ich ausdrücklich eine abweichende Versorgung bzw. eine Versorgung, die über das Maß des medizinisch Notwendigen und damit über die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht.
    Es wurde die Lieferung von folgendem mehrkostenpflichtigen Produkt vereinbart:*
    Die von mir persönlich zu tragenden Mehrkosten sind begründet durch:*
    Erklärung Mehrkosten*
    Mir ist bekannt, dass eine nachträgliche Erstattung der gezahlten Mehrkosten durch meine Krankenkasse nicht
    erfolgen kann, die Mehrkosten nicht im Rahmen der Prüfung einer Zuzahlungsbefreiung angerechnet werden können und ich dadurch bedingte höhere Folgekosten, z.B. Reparaturen und Wartungen, selbst trage.

    Kostenübernahme

    Ich habe mich für eine Versorgung

    Datenschutz & Unterschrift

    Datenverarbeitung*
    Die Daten werden zur Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Beurteilung des Anspruches auf das verordnete Hilfsmittel nach § 33 SGB V verarbeitet. Die Daten werden zur Leistungsentscheidung und zur Abrechnung an die Krankenkasse übermittelt. Rechtsgrundlagen hierfür sind §§ 294 i.V.m. § 302 Abs. 1 SGB V. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Bei fehlender Mitwirkung kann die Leistung ganz oder teilweise versagt werden (§ 66 SGB I). Möglicher Empfänger Ihrer Daten ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung.
    Einwilligung*
    Ich habe die Datenschutz­erklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@orthopaedie-wiedemann.de widerrufen.
    Versichertenerkärung
    Ich bin über die Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Hilfsmittelversorgung, die der vertragsärztlichen Verordnung entspricht und deren Maßgabe erfüllt, informiert worden.
    Dessen ungeachtet habe ich ausdrücklich eine aufzahlungspflichtige Ausführung des vertragsärztlich verordneten Hilfsmittel gewünscht.
    Mit Passform, Funktion und Ausfertigung des Hilfsmittels bin ich zufrieden, soweit ich dies zurzeit beurteilen kann.
    Über den Gebrauch, die Pflege und den Umgang mit dem Hilfsmittel bin ich ausführlich informiert worden.
    Die Sicherheitshinweise und die Gebrauchsanweisung habe ich erhalten.
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